10月17日,星期四(健康日新闻)-您进行外科手术,后来才发现外科医生的一种工具-海绵,针头,外科工具-遗留在您的体内。
罕见的发生?监督委员会联合委员会(The Joint Commission)表示,事实并非如此,该委员会敦促全美医院寻找更好的方法来避免“保留外科用品”的问题。
该委员会执行副总裁兼首席医学官安娜·麦克基博士在周四下午的新闻发布会上说:“手术后遗留异物是一个众所周知的问题,但可以避免。”
她的小组认为这是一个太常见的问题-甚至可能在身体和情感上证明是致命的或给患者造成严重伤害。
据该委员会称,在过去的七年中,有超过770例外科手术患者残留异物的报告。这些病例导致16人死亡,近95%的患者不得不延长住院时间。最常留在患者体内的物品包括海绵和毛巾,器械破裂的部分以及订书机的零件和针头或其他锋利的碎片。
麦基说:“对于组织来说,制定并遵守政策和程序以确保识别并说明所有外科项目以及确保外科团队的所有成员就任何疑虑进行公开沟通至关重要。”
某些患者或手术似乎更倾向于在手术后使用不明原因的工具。McKee认为,这些包括超重患者,更急促或紧急的手术,具有不止一个手术程序和多个手术团队,或在手术过程中人员流动的人员。
McKee指出,所报告的770起案件可能只是冰山一角,而这些事件的实际数量每年可能接近1,500至2,000。这些错误也可能导致财务支出:根据该委员会的说法,将遗留物留在患者体内的费用高达每例20万美元。
但是有一些方法可以减少问题。在委员会的建议中:
建立可靠,标准化的手术室计数系统,以确保所有手术项目均得到考虑;制定有效,标准化的政策和程序,以防止出现包括计数程序,伤口开合和闭合程序以及应何时进行X射线检查的问题在手术过程中,帮助发现流浪物品。团队情况通报和情况汇报也将有所帮助,团队成员可以随意表达对患者安全性的任何担忧。该委员会说,“在很多情况下,“外科手术团队的等级制度和恐吓问题,与医生沟通的失败,工作人员未能传达有关患者的信息以及工作人员的教育不足或不完整的问题”都是问题的一部分。
该委员会说,如果发现计数的物体与手术后剩余的物体之间存在差异,则必须采取行动并将其记录在案。
根据委员会的说法,该问题在紧急行动中发生的频率是计划中发生的频率的九倍,而如果意外更改了程序,则发生该问题的可能性将增加四倍。
联合委员会是一个独立的,非营利性组织,是美国历史最悠久,规模最大的医疗保健标准制定和认证机构。