健康教育网Sandra Grooms最近从她的肿瘤科医生办公室接到电话。他的健康计划涵盖了他想用于转移性乳腺癌的化疗药物，但有一个要点：她分担的费用为每14天服用两片药的费用为976美元。
“我说，“我负担不起”，现年52岁的格鲁姆斯（Grooms）通过在佐治亚州奥古斯塔的一家清洁用品公司担任总经理的工作获得了保险。“我当时非常不高兴。”
即使有了保险，由于保险公司和雇主将更多高价药品的费用转移给了服用这种药物的患者，一些患者仍在为癌症，关节炎，多发性硬化症或艾滋病毒/艾滋病等疾病的处方药支付努力。
越来越多的医疗计划，甚至是那些提供给有工作覆盖范围的人的医疗计划，都需要像Grooms这样的患者支付高额费用。在某些计划中，患者必须支付保险公司认为是特殊药物的药物总费用的20％至40％或更多，并将其置于患者费用分摊的最高层。有一个限制：大多数健康计划的最高费用通常为几千美元。
这一趋势引起争议，引发了佛罗里达州的一项民权投诉，一些州的立法行动，以及如何在不损害消费者或抑制新疗法发展的情况下减缓处方药支出的快速增长的辩论。
支持者说，高价药物层级鼓励患者选择低成本药物，就像过去十年中的类似努力导致了低成本仿制药的使用急剧增加一样。
美国健康保险计划行业组织发言人布伦丹·巴克（Brendan Buck）表示，保险公司依靠其保单中的成本分摊等级，“以此作为降低消费者保费并促进更具成本效益的医疗选择的一种方式。”
他说，在某些情况下，放在最高等级的毒品具有同样有效的替代品，而在较低成本的毒品中，他补充说，高昂的药品价格刺激了特种药品的使用：“如果制药商担心其治疗水平高于他们想要的水平，那么解决方案就是降低价格。”
为应对此类药物的日益使用及其价格上涨，雇主和保险公司改变了政策。许多人已经要求患者在转向特殊药物治疗之前先尝试其他药物，这种做法称为“分步疗法”。大约20％的因工作而被保险的工人，以及许多通过新的联邦健康法购买自己的保险的人，具有多种等级的药物支付类别，而患者的费用则逐级上升。
保险公司通常将特种药物置于较高级别，这些特种药物没有标准的行业定义，但通常是最昂贵的产品。许多没有低成本的替代品。
私人研究公司Avalere Health的一项研究显示，今年通过新的健康法市场销售给个人的600份保险计划中，有91％有四个或更多等级。它于去年12月为制药业的游说小组制作了该报告。
此外，根据这些市场购买的最普遍的承保水平的60％以上，银级计划，将多发性硬化症，类风湿性关节炎，克罗恩病和某些癌症的所有药物都列为成本最高的共享层今年的Avalere报告。
Avalere副总裁Caroline Pearson说：“这些计划肯定认为这是通过将成本转移给消费者来控制成本的一种方式。”
患者辩护团体敦促一些州和国会限制工人必须支付的费用。
“是否公平，因为您需要这种福利，您必须比其他人支付更多的自负？”问国家多发性硬化症学会卫生政策主任金·卡尔德（Kim Calder）。
卡尔德说，最好通过增加保费将这种药物的成本分摊给所有人。
九个州的议员已就限制消费者成本的方法进行了辩论，但只有三个州通过了立法。乔治敦卫生政策研究所的研究人员的一份报告显示，特拉华州，路易斯安那州和马里兰州的特级药的自付费用最高为30天，最高为150美元。
但是对总体消费者成本的影响尚不确定。限制处方的每月费用可能只会导致保险公司提高保费或年度免赔额，即消费者在大多数承保范围开始之前支付的金额。
寻找替代品
尽管新的特殊疗法为许多患者带来了希望，但对于诸如密苏里州综合医疗保健计划执行总监朱迪思·穆克（Judith Muck）这样的福利管理者来说，却是一个难题。
特种药物仅占该计划涵盖的近100,000名国家工作人员和退休人员开出的所有处方的1％，但在最近18个月的时间里，它们占药物支出的28％（6,600万美元）。
Muck说：“特种药物正在改变服用者的生命，并且可以挽救生命。”“我们的目标是找到一种为他们付款的方式。”
马克（Muck）拒绝在该计划的药物福利中建立专业级别的想法。相反，该计划正在考虑各种选择，包括在医生办公室而不是更昂贵的医院治疗一些需要高价静脉注射药物的患者，这可以每年节省428,000美元，并与收费高于平均水平的医院进行谈判，这可以节省每年$ 400,000。
其他保险公司正在尝试不同的方法。作为美国最大的保险公司之一，WellPoint会向肿瘤学家支付每位患者每月350美元的奖金，因为他们坚持采用特定的化疗方案。佛罗里达蓝创建了针对癌症的“责任医疗组织”，如果新组织在达到质量目标的同时节省了资金，就会奖励医生。
尽管一些制药行业的批评者呼吁政府对药品制造商可以收取的价格施加更直接的影响，但该想法仍被视为政治上的空白。
杜克医学院的兼职教授，癌症治疗中心网络美国肿瘤学的健康经济学和结果部门医学总监布拉德福德·赫希说：“归根结底，这破坏了创新。”
澄清：这个故事经过更新后说，WellPoint为肿瘤学家提供的奖金计划并非仅基于药物的成本。另外，还增加了对保险计划的“最高自付费用限制”的参考。
凯撒健康新闻（KHN）是国家卫生政策新闻服务。它是Henry J. Kaiser家庭基金会的独立编辑程序。
